Перспективы
Проректор по информатизации
Красноярского государственного университета,
директор Регионального Центра Информатизации,
профессор КрасГУ
Б.В.Олейников
В настоящее время медицинское обеспечение в нашей стране переживает не лучшие времена. По многим причинам закрываются больницы и медицинские пункты, особенно в небольших селениях, значительно уменьшено финансирование содержания медицинских учреждений, их технического оснащения и снабжения необходимыми материалами, практически аннулирована санитарная авиация. Все это неизбежно ведет к ухудшению медицинского обслуживания населения и, как следствие, к ухудшению его здоровья.
Некоторый выход из создавшейся ситуации видится в организации и развертывании телемедицины.
Когда говорят "телемедина", то в восприятии многих это слово сочетается с возможностью оказывать медицинские услуги, если хотите, медицинскую помощь на расстоянии, дистанционно, опираясь на современные телекоммуникационные технологии. Если присмотреться к этой возможности телемедицины поближе, то оказывается, что используя компьютерные сети и, в частности Интернет, можно достаточно эффективно решать следующие проблемы:
передавать по сети результаты медицинских анализов и обследований удаленных пациентов для просмотра их квалифицированными специалистами как для постановки диагноза, так и для консультаций (результаты различных биохимических анализов, электрокардиограммы, рентгеновские, томографические, эндоскопические снимки, снимки УЗИ и т.п.);
оказывать экстренные удаленные консультации, как для пациентов, так и для медицинских работников, в том числе и с применением видеоконференции в режиме "точка-точка" (видеоконсультации);
проводить распределенные видеоконсилиумы в режиме "мультикаст";
находить через Интернет требуемые лекарства;
выписывать и передавать подтвержденные цифровой подписью доктора рецепты;
заказывать и получать через Интернет-магазины требуемые лекарства и необходимое оборудование;
формировать необходимые Интернет-банки лечебных материалов и обеспечивать санкционированный доступ к ним;
подыскивать через Интернет подходящие лечебные учреждения для госпитализации с учетом профиля и стоимости лечения, в зависимости или независимо от его местонахождения ;
реализовывать программы типа "домашний доктор";
организовывать дистанционные методы обучения и повышения квалификации в медицине (организация Интернет-лекций, в том числе и на основе использования видеоконференций, организация для учебных целей прямых трансляций в Интернет проведения различных операций, обеспечение on-line участия медицинских работников в различных научных медицинских конференциях);
отслеживать проведение интересующих научно-практических конференций в области медицины;
участвовать в постоянно действующих профессиональных медицинских форумах;
обеспечивать доступ к полнотекстовым материалам (книги, статьи, сообщения), хранящихся в известных мировых медицинских базах данных, таких как Medline, CancerLit, Alert и др.;
использовать известные медицинские экспертные системы (например, ЭС "Рефлексотерапия" - см. http://www.infamed.com/soft/exp01.html, ЭС "Домашний доктор" v.2.1 - см. http://nedrosom.taiso.ru/programs.htm, ЭС "РУНО" - см. http://www.infamed.com/soft/external26.html, ЭС "Ургент 1.0" - см. http://www.intermag.kiev.ua/uan/bulet/num7/70.html, ЭС "Меднавигатор" - см. http://www.mednavigator.net/ и многие, многие другие) для постановки диагноза по представленной первичной информации;
создавать личные медицинские библиотеки, накапливать и упорядочивать различную информацию, касающуюся существующих методик лечения и собственного опыта;
создать эффективную систему медицинского документооборота в пределах любой территории, или любого административного органа.
Этот список можно было бы продолжать и далее, но пока главными нерешенными проблемами в нем остаются все же следующие:
непосредственная удаленная диагностика состояния здоровья конкретного пациента и
непосредственное удаленное воздействие на этого пациента с профилактической целью или с целью непосредственной коррекции его здоровья.
Собственно эти две главные проблемы и определяют телемедицину как таковую, и, естественно, к ним и должно быть приковано основное внимание. Однако, если реализация всех предыдущих направлений телемедицины в общем проблем не представляет, то реализация последних двух сталкивается со значительными трудностями и, прежде всего, с отсутствием медицинского методологического обоснования, требуемого приборного парка, соответствующего медицинского методического и кадрового обеспечения.
Как видится процесс организации такой удаленной on-line диагностики.
Основной сценарий организации дистанционной on-line диагностики выглядит следующим образом.
В общей схеме организации такой диагностики выделяется две части: центральная и клиентская.
На клиентской стороне находится аппаратура съема параметров, аналого-цифровой преобразователь, средства передачи оцифрованных сигналов в сеть (в большинстве случаев достаточно обычного модема), в качестве дополнительного средства организации обратной связи может потребоваться компьютер с установленным программным обеспечением для проведения видеоконференции "точка-точка" и, возможно, видеокамера (web-камера), принтер, сканер. Обслуживать клиентскую сторону может работник со средним медицинским образованием, имеющий навыки работы с компьютером.
На центральной стороне находятся средства приема оцифрованных сигналов (модем), компьютер с установленным регистрирующим и диагностирующим программным обеспечением (типа экспертной системы) с которым может работать специально подготовленный высококвалифицированный врач-диагност. Дополнительно также необходимо наличие программного обеспечения для ведения видеоконференции типа "точка-точка", видеокамера (web-камера), принтер, сканер.
При наличии сети (в том числе Интернет) клиентская и центральная сторона могут быть разнесены на любые расстояния.
При проведении диагностики на клиентской стороне медицинский работник в рамках заранее заготовленных web-форм устанавливает связь с центральной стороной, вводит свои идентификационные данные и данные о пациенте, подключает согласно инструкции пациента к прибору съема информации и запускает сеанс передачи данных.
На центральной стороне врач-диагност с помощью экспертной системы управляет получением требуемой информации в зависимости от складывающейся диагностической ситуации (запрос на учет новых параметров, сопутствующую диагностику и т.п.) с целью формирования достоверного диагноза.
Такая организация on-line диагностики обладает большей гибкостью и оперативностью и требует меньшей квалификации медицинского персонала на клиентской стороне, а также в перспективе обеспечивает возможность и обратного on-line воздействия на пациента с целью профилактики или коррекции его здоровья (например, в рамках проведения электроакупунктуры).
Реализация тех или иных возможностей как собственно on-line диагностики, так и обратного on-line лечебного воздействия, естественно, зависит от существующих теоретических проработок, конкретных метод диагностики и лечения и наличия соответствующей аппаратуры.
Проведение таких дистанционных on-line диагностик частично уже можно осуществлять в областях, связанных с анализом электрокардиограмм, с анализом электрического потенциала биологически активных точек, анализом эндоскопических исследований и т.п.
Существуют успешные примеры таких подходов, осуществляемые в Красноярском крае, правда пока только в ознакомительном плане. Так уже три года подряд, начиная с 2001 г. Региональный Центр Информатизации Красноярского государственного университета во взаимодействии с Центром Интернет Ярославского государственного университета организует прямое участие красноярских эндоскопистов (Красноярская ассоциация эндоскопистов - президент главный эндоскопист края Тимошенко В.О.) в проведении ежегодных Международных Интернет-сессий по гастроэнтерологии, в рамках которых организуется прямая трансляция в Интернет проведения эндоскопических операций.
Однако, следует признать, что на сегодня еще нет, или по крайней мере не отработаны технологии проведения дистанционной on-line диагностики. По большей мере решение этой проблемы упирается в отсутствие сертифицированной аппаратуры и методик, обеспечивающих возможность проведения общей (хотя бы оценочной) диагностики на основе получения оцифрованной информации, отражающей состояние здоровья пациента.
В этом плане обращают на себя внимание оригинальные методики и аппаратура в рамках технологий ИМАГО-диагностики (см., например, http://www.alfa-med.ru/interface.php), разрабатываемые в Омске под руководством Бута Ю.С. и представленные на данном сайте.
В отличие от других подходов ИМАГО-диагностика имеет, по крайней мере, два очевидных преимущества: 1) нацелена на комплексную диагностику путем съема оцифрованных параметров, 2) имеет необходимое программно-аппаратное обеспечение.
К числу недостатков (если это можно отнести к недостаткам) относится непосредственная завязанность приборов ИМАГО-диагностики на оператора, то есть прибор и оператор образуют определенный симбиоз и чем выше подготовленность оператора, тем точнее ставится диагноз. Это в свою очередь является еще одним фактором, доказывающим необходимость организации дистанционной on-line диагностики, так как вряд ли будет возможным обеспечивать на местах (на клиентской стороне) наличие высококвалифицированных специалистов ИМАГО-диагностики, более реальным является их сосредоточение в крупных медицинских центрах (на центральной стороне) с предоставлением им возможности работать с удаленными пациентами.
При организации дистанционной on-line диагностики, когда компьютер оператора и прибор, контактирующий с пациентом, связан не коротенькими проводами, а более длинными, ничего нового во "взаимоотношении" оператора и прибора не возникает. Поэтому проведение локальной и удаленной ИМАГО-диагностики по сути дела ничем не отличается, происходит только разнесение прибора и оператора в сети при условии, что характеристики сети позволяют надежно и своевременно передавать получаемую прибором информацию.
Использование ИМАГО-технологий позволяет эффективно решать и задачу обратного воздействия на пациента, формируя и передавая определенные импульсы (как например, в электроакупунктуре) с профилактической или лечебной целью.
В принципе, при условии совершенствования экспертной системы, реализованной в программном обеспечении ИМАГО-диагностики, обеспечивающей сведение к минимуму влияния высококвалифицированного специалиста на процесс проведения диагностики, возможен сценарий проведения предварительного самообследования непосредственно самим пациентом. Для этого необходимо пункты коллективного доступа в Интернет оборудовать соответствующими приборами ИМАГО-диагности и предоставить предполагаемым пациентом выход через Интернет на определенные сайты, содержащие экспертные системы ИМАГО-диагностики, позволяющие в автоматическом режиме или с помощью центрального оператора-специалиста проводить предварительные обследования состояния здоровья пациентов с выдачей пациенту заключений типа "обратиться к такому-то врачу (специализация) для проведения дальнейшего обследования" и одновременным формированием записи полученных результатов обследования конкретного пациента и передачи этой записи в лечебное учреждение к которому прикреплен данный пациент с целью первоначального информирования участкового врача.
Данный механизм взаимодействия пациента с лечебным (или профилактическим) учреждением позволит более адекватно следить за здоровьем населения, не перегружать лечебные учреждения превентивными походами пациентов, более рационально использовать труд узких медицинских специалистов.
Конечно, нужно быть реалистом и понимать, что претворение в жизнь всех идей, связанных с организацией дистанционной on-line диагностики требует решения множества проблем, начиная с медицинских методических, технических, технологических, кадровых и кончая информационными и организационными, обеспечивающими санкционированность, конфиденциальность и безопасность (в первую очередь для пациента) проведения такой диагностики. Однако, некоторые ее элементы можно начинать реализовывать уже сейчас.
В настоящее время Региональный Центр Информатизации Красноярского государственного университета в сотрудничестве с Международным Общественным Фондом "Правопорядок-Центр" и Красноярской государственной медицинской академией разворачивает работы по исследованию организации Интернет on-line диагностики на основе использования ИМАГО-технологий.
